Патология задних отделов гортани – задние ларингиты – тема, весьма актуальная на сегодняшний день. Было проведено множество исследований, на основании которых получено 3 основных причины, приводящие к такой патологии:
— Эзофагит, рефлюкс, дивертикулы пищевода. Эти заболевания приводят к контактному изменению кислотности слизистой оболочки гортани.
— Интубационные гранулёмы могут появиться после эндотрахеального наркоза, бронхоскопии, а также как последствие проведения эндоскопического исследования.
— Контактные гранулёмы и пахидермия межчерпаловидной области – отдельная группа патологий гортани.
О разработке и исследованиях в области патологии гортани
Разработками и исследованиями по данной теме занималась Елена Всеволодовна Демченко, доктор мед. наук, лор-врач, работающая в клинике доктора Иванченко.
К появлению контактной гранулемы, или язвы Джексона, склонны обычно люди с речевыми профессиями и те лица, у которых происходит перенапряжение голосового аппарата. Что же происходит при этом? Громкая речь сопровождается ударами голосовых отростков черпаловидных хрящей друг о друга наподобие молота и наковальни. В результате ударов образуется дефект эпителия в межчерпаловидном пространстве и в дальнейшем образование гранулезной ткани. При спонтанном отторжении этой ткани может происходить тонкого рубца. С точки зрения морфологии гранулема не что иное, как богатая сосудами соединительная ткань.
Наблюдения проводились с участием 30 человек разного возраста (27-65 лет), имевших контактную гранулему. Причём лишь одна женщина. У женщин приоритетным является образование узелков на голосовых складках, у мужчин же образование контактной гранулемы связано с особенностями аэродинамики голосообразования. Достоверных же данных о связи между профдеятельностью испытуемых и появлением патологии гортани получено не было, т.к. в численном соотношении они примерно равны.
Больные жаловались на выраженные болевые ощущения в области гортани, появившийся «комок в горле», периодический кашель с выделением мокроты, имеющей в составе прожилки кровь, появление охриплости, усиливающейся при большой голосовой нагрузке. О длительности течения заболевание может протекать до 6-14 месяцев. Причём отмечаются упорные рецидивы.
По отношению к пациентам применялись различные методы лечения. Это и использование антибиотиков местно и системно, и кортикостероидное лечение, использование секретолитиков и физиотерапии. Но положительного эффекта не было. Проводились операционные вмешательства. Чтобы сократить количество рецидивов, пациентами проводились занятия фонопедии, цель которых – стабилизация нижнедиафрагмального дыхания и выработка мягкой звуковой атаки.
На основании проводимых в группе пациентов было выявлено, что к возникновению контактных гранулём голосовых складок склонны в большинстве мужчины. Это обусловлено аэродинамикой их голосоoбразования. Большая часть больных имеет расстройства психопатологического плана на невротическом уровне, которые сформированы за счет голосовых нарушений, сопровождающихся болевым синдромом. Когда проводится оценка слуховая, нормальный голос превалирует. При микроларингостробоскопическом же обследовании видим гипотонусную дисфонию. Это говорит о том, что больной страдает от имеющегося у него хронического воспалительного процесса.
Каковы же данные микробиологических исследований пациентов с патологией гортани?
В ходе изучения микрофлоры слизистой голосовых складок пациентов умеренное количество различной патологии было обнаружено практически у всех. Это и монокультура в виде Staphylococcus aureus и Staphylococcus еpidermidis; и микробные ассоциации грибов типа Candida; и грамнеферминтированная палочка и Torulopsis candida.С учётом наличия хронического воспаления гортани и имеющихся нарушений микроэкологии слизистой гортани, обязательно проводится параллельно гистологическое исследование удаляемого материала проба на биопсию.
Итоги проведения разнообразных исследований говорят об одном: имеющийся хронический воспалительный процесс в гортани при контактной гранулёме сопровождается присутствием вирусной инфекции, за счёт чего и происходят рецидивы гранулемы гортани. Зная причину, можно приступать к разработке тактики по дальнейшему лечению заболевания.
Какие существуют методы лечения контактной гранулемы гортани?
Итак, что же мы имеем? Пациента, у которого в наличии комплекс симптомов гипотонусной дисфонии, рецидивы контактных гранулем, психопатологическое расстройство, инфекционный процесс в гортани. Для лечения предложен комплекс, состоящий из ряда этапов. Начинаем с эндоларингеального микрохирургического удаления гранулемы параллельно с проведением одномоментной аргон-плазменной коагуляции. Далее используем местно и системно индукторы интерферона. Они действуют как противовирусные, антимикробные и иммуномодулирующие препараты. Затем пациентам предлагается проведение фонопедических занятий, цель которых организовать оптимальное звучание с минимумом мышечного напряжения.
Контактная гранулёма удалялась эндоларингеально при непрямой микроларингоскопии. При этом операция выполняется максимально тщательно и точно. Ведь даже при минимальном количестве оставшегося неудалённым материала грануляций рецидив заболевания неизбежен. Отсюда и использование для обработки аргон-плазменной коагуляции.
Одним из направлений деятельности клиники Иванченко Геннадия Федоровича является диагностика заболеваний гортани (функциональных и органических) с проведением обследований и дальнейшим оригинальным лечением на основании полученных данных. Используются для лечения различные методики. Например, использование вышеназванной аргон-плазменной коагуляции с применением коагулятора фирмы ЕRBE, гелий-неонового лазера, а также разнообразного эндоскопического оборудования для проведения микрохирургии и микроларингостобоскопии.
Что собой представляет АРС?
Аргон-плазменная коагуляция или АРС является эффективным монополярным методом высокочастотной электрохирургии. Основной принцип АРС — это термовоздействие током высокой частоты на ткань, которое подаётся потоком ионизированной аргоновой плазмы. Суть биодействия коагуляции — высокая температура и денатурация белка. Это и послужило предпосылкой к использованию АРС для лечения патологии гортани.
Мероприятия послеоперационные
В послеоперационный период проводилось лечение медикаментозное с использованием амиксина или циклоферона. Наряду с этим назначалась и симптоматическая терапия в виде антигистаминных препаратов, анальгетиков, глюкокортикостероидов и пр.
Проводится рациональная психотерапия, цель которой сформировать адекватное отношение к расстройству голоса. Пациенту разъясняют причину болезни, успокаивают, рассказывают о путях работы по восстановлению функций гортани.
Когда нижнедиафрагмальное дыхание стабилизируется, начинается проведение ортофонических упражнений, цель которых – перевоспитать твердую атаку гласных. Постановка голоса начинается с мягкой атаки с сонорного звука «м». Это делается путём имитации больным стона, при которой звук «м» произносится легко и свободно; верхний же резонатор отключен. Затем отрабатывается прямой открытый слог (ма, мо, му, мэ, ми). Постепенно упражнения усложняются с переходом к отработке дву — и трехсложных слов с прямыми и открытыми слогами в начале каждого слова. Далее тренировка на произношение специальных фраз, стихов. Причём занятия и подбор материала проводится строго индивидуально под каждого пациента.
Каковы же результаты лечения больных с контактными гранулемами гортани?
За основу эффективности лечебных мероприятий при лечении контактных гранулём гортани принято отсутствие рецидивов заболевания. Пациент тестировался по ряду показателей, характеризующих функциональное состояние гортани, и давалась оценка результатам тестов.
На основании данных проводимых в течение длительного времени исследований сделан вывод об эффективности эндоларингеального микрохирургического удаления контактных гранулем с одномоментной аргон-плазменной коагуляцией и дальнейшим проведением лечебного комплекса с индукторами ИФН. Свыше 93% пациентов с подобной патологией гортани выздоровели. Этот метод лечения обоснован и эффективен. Кроме того, индукторы интерферона оказывают различное специфическое действие (противовирусное, антимикробное, антипролиферативное и иммуномодулирующее), чем собственно и помогают ликвидировать клинические проявления болезни и выступают как средство для профилактики рецидивов.
Чтобы пациенты — профессионалы голоса — прошли более полноценную реабилитацию, прибегают к использованию дополнительных фониатрических мероприятий для формирования правильного механизма голосообразования.