Клинико-диагностические аспекты папиломавирусной инфекции
В связи с внедрением новых технологий в практику врача многие вопросы диагностики и ведения женщин с папилломавирусной инфекции пересматриваются и уточняются.
Экзофитные и эндофитные поражения различных участков эпителия вульвы, влагалища и шейки матки (а также окружающих кожных покровов и слизистых оболочек, включая анус) сегодня рассматривают как возможные проявления папилломавирусной инфекции.
Экзофитные формы (генитальные бородавки) включают в себя разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, папиллярные и папулообразные образования, частота которых по данным Минздрава РФ (2001г) составляет 26 на 100 000 населения.
Эндофитные формы (или субклиническая папилломавирусная инфекция) представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии также считают следствием инфицирования ВПЧ. К латентной ПВИ относят бессимптомное ВПЧ-носительство, выявляемое с помощью молекулярно-биологических методов, без каких-либо клинических проявлений. Вестибулярный папилломатоз или наличие мелких папилломовидных выростов в области преддверья влагалища не следует рассматривать как следствие ПВИ во всех случаях.
Клинические проявления ПВИ сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, что обусловливает целесообразность обследования иммунной системы с возможным подбором иммуномодуляторов по чувствительности клеток крови.
Обследование женщин с ПВИ осуществляют комплексно и поэтапно, с включением на первом этапе осмотра полового партнера, выявлением других инфекций, и дисбиоза влагалища и при необходимости их предварительного лечения.. Затем используются специальные методы обследования.
На первом этапе обследования после обычного осмотра целесообразно применять кольпоскопию (осмотр вульвы, стенок влагалища и шейки матки), цель которой – идентифицировать патологически измененный эпителий. Наиболее специфичными кольпоскопическими признаками ПВИ являются ацетобелый эпителий, йодпозитивные мозаика и пунктация, атипическая зона трансформации.
При отсутствии возможности провести кольпоскопию при первичном посещении следует провести внимательный осмотр шейки матки и стенок влагалища и под контролем зрения провести пробы с 3% уксусной кислотой и раствором Люголя (визуальный тест). При отсутствии ацетобелых и йоднегативных участков после получения отрицательного результата цитологического исследования цервикального мазка (Пап-теста) возможно наблюдение.
Раннее выявление ВПЧ с помощью DIGENE теста является сегодня обязательным при обследовании женщин с патологическими изменениями шейки матки, при наличии факторов риска (активная половая жизнь, много партнеров, частые ИППП, рецидивирующие воспалительные заболевания половой системы, зуд вульвы и др) или при наличии других признаков ПВИ. Этот метод позволяет не только выявить ВПЧ и провести его типирование, но и определить в ткани его клинически значимую концентрацию, которая может служить прогностическим знаком и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Для ВПЧ Digene теста можно использовать клеточный материал, собранный с помощью щеточки – эндобраша, стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования, а также образец биопсийного материала.
Результаты первого этапа обследования – осмотра, кольпоскопии и DIGENЕ-теста определяют дальнейшую тактику обследования женщин с ПВИ: Выраженные аномальные кольпоскопические признаки являются показанием для биопсии шейки матки (независимо от данных ВПЧ-теста), слабовыраженные признаки при выявлении высокоонкогенных типов ВПЧ являются показанием для биопсии, низкоонкогенных – для взятия мазка на цитологическое исследование.
Биопсию осуществляют под контролем кольпоскопа. Материал после биопсии должен быть удовлетворительного качества, без следов ожога (если применяется физиохирургический метод), фиксация его должна осуществляться в максимально короткие сроки после процедуры. Если образование на экзоцервиксе распространяется в цервикальный канал или если результаты цитологического исследования эндоцервикса свидетельствуют о ПВИ или CIN, следует произвести диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала либо эксцизию (конизацию) шейки матки. При экзофитных кондиломах вульвы атипичного вида и при их резистентности к терапии целесообразна их биопсия, при этом для дифференциального диагноза с другими кожными заболеваниями рекомендуется консультация дерматолога.
К гистологическим проявлениям или последствиям папилломавирусной инфекции шейки матки относят экзофитные и типичные плоские кондиломы, инвертированные кондиломы, маловыраженные изменения плоского эпителия (выявление единичных койлоцитов при наличии различных изменениях эпителия), кондиломатозный вагинитцервицит, CIN разной степени тяжести с койлоцитозом и без него, карцинома.
Мазок для цитологического исследования берут с поверхности экзоцервикса, влагалища и вульвы с помощью шпателя, из эндоцервикса — с помощью специальной щеточки- эндобраша. Образец должен быт взят с поверхности экзоцервикса, зоны трансформации и цервикального канала, нанесен на стекло и немедленно обработан спреем или погружен в фиксирующий раствор. Наиболее приемлемыми методами окраски мазков являются окраска по Папенгейму и по Папаниколау. Основным признаком ПВИ в цитологическом мазке является наличие клеток с койлоцитозом. Обнаружение клеток с дискариозом свидетельствует о возможном наличии CIN.
Тактика ведения женщин с ПВИ зависит от результатов обследования.
Важным диагностическим критерием при определении тактики ведения женщин с вестибулярным папилломатозом является наблюдение в течение как минимум 12 месяцев. При отсутствии динамики и выраженных жалоб деструктивное лечение не проводится. Терапия показана только при увеличения размеров образований в процессе наблюдения и появлении жалоб. При латентной форме ПВИ также показано диспансерное наблюдение. Персистирующее носительство ВПЧ первоначально диагностированных типов в течение 2 лет наблюдения отмечено нами только у 55% женщин, при этом новые штаммы ВПЧ, т.е. смена серотипа, были обнаружены у 10.1% пациенток. Таким образом, почти у каждой второй пациентки произошло самоочищение от ВПЧ. При этом при инфицировании высокоонкогенными типами ВПЧ осмотр рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев, при инфицировании низкоонкогенными типами вируса — 1 раз в год. При высокой вирусной нагрузке, выявленной с помощью Digene-теста, должно быть рекомендовано активное противовирусное и иммунумодулирующее лечение.
Лечение у гинеколога показано при выявлении клинических или субклинических признаков инфекции и CIN I-II степени, которое проводится с учетом локализации очагов и данных иммунограммы. Женщины с CIN III и РШМ подлежат лечению у онколога. Деструкцию атипически измененного эпителия шейки матки следует проводить в ранние сроки после менструации. Иммуномодулирующие препараты повышают эффективность терапии, их следует назначать под контролем иммунограммы за 7-10 дней до деструктивного лечения. В комплекс иммунотерапии следует включать препараты локального действия для стимуляции иммунитета в области очагов поражения и препаратов системного действия (интерферонов и их индукторов, синтетических иммуномодуляторов и др).
Поскольку течение ПВИ у подростков отличается частой транзиторностью и сочетанием с другими ИППП, тактика ведения подростков должна быть более щадящей, чем у женщин более старшего возраста. Подсчитано, что среднее время элиминации ВПЧ у подростков составляет 8 месяцев (CDC, 1999). Наше наблюдение за женщинами 18-25 лет показало, что прекращение ВПЧ носительства происходит, в среднем, за 1.5-2 года. Приоритетным методом ведения подростков с ПВИ должно быть наблюдение и лечение сопутствующей патологии.
В качестве мер профилактики ПВИ следует осуществлять санитарно-просветительную работу среди населения с использованием средств массовой информации, целенаправленное консультирование, в первую очередь, среди женщин группы риска. Первоочередным методом профилактики ПВИ является вакцинирование против основных типов ВПЧ, первые шаги которого осуществляются уже сегодня.
Роговская Светлана Ивановна, доктор медицинских наук, сотрудник ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН