Прямая кишка

Прямая кишка, rectum, имеет S-образную форму с расширением в средней части и сужениями в начальной и конечной частях. В кишке различают две части: тазовую, pars pelvina, и промежностную — заднепроходный канал, canalis analis. Длина кишки у взрослых колеблется в пределах 13 — 16 см. Заднепроходный канал имеет небольшую длину — 2,5 — 3 см и заканчивается задним проходом, anus. Диаметр кишки в различных отделах колеблется от 5 до 20 см. Прямая кишка образует в сагиттальной плоскости два изгиба: первый, выпуклостью кзади соответственно вогнутости крестца — крестцовый изгиб, flexura sacralis, второй, выпуклостью кпереди — промежностный изгиб, flexura perinealis.
В средней части кишка резко расширяется, образуя ампулу, ampulla recti, в которой накапливаются каловые массы. Поэтому ампула имеет значительный диаметр – 10 — 16 см, а при переполнении – 20 — 30 см. Соответственно с положением ампулы из практических соображений прямую кишку подразделяют на 5 отделов: надампулярный (или ректосигмоидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный. Прямая кишка не имеет вздутий и жировых привесков, наружная ее поверхность гладкая. У детей прямая кишка относительно длиннее, изгибы ее незначительны в связи с плоской формой крестца. Заднепроходные столбы и синусы (см. ниже) не выражены. Встречаются аномалии развития прямой кишки: отсутствие (атрезия) кишки или заднего прохода либо открытие ее просвета в другой орган (мошонку, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).
Строение кишки. Слои прямой кишки аналогичны слоям кишечника вообще, однако каждый из них имеет некоторые особенности.
Слизистая оболочка образует большое количество продольных складок, расправляющихся при наполнении кишки. Над заднепроходным каналом слизистая оболочка формирует 5 — 7 поперечных складок, plicae transversales recti, занимающих около 1/3 окружности кишки и идущих спирально. В совокупности они складываются в винтообразную систему, что обеспечивает вращательное продвижение фекальных масс при дефекации. В заднепроходном канале продольные складки (8 — 10) не исчезают даже при растяжении кишки. Они называются заднепроходными столбами, columnae anales. Между ними образуются борозды — заднепроходные пазухи, sinus anales, в которых собирается слизь, облегчающая акт дефекации. В нижнем конце синусы ограничены небольшими поперечными складками слизистой оболочки — заднепроходными заслонками, valvulae anales, которые, соединяясь одна с другой, образуют слегка выступающую зигзагообразную прямокишечно-анальную линию. Столбы и синусы заканчиваются в средней части анального канала, где образуют кольцевую зону гладкой слизистой оболочки — геморроидальную зону, zona haemorrhoidalis, в подслизистой основе которой находится геморроидальное венозное сплетение.
Эпителий, выстилающий слизистую оболочку, различен в зависимости от функции отдела. В надампулярном и ампулярном отделах он однослойный цилиндрический, в столбчатой зоне заднепроходного канала — многослойный кубический, в геморроидальной — многослойный плоский неороговевающий и ниже этой зоны — многослойный плоский ороговевающий. Переход от многослойного кубического в многослойный плоский эпителий происходит по прямокишечно-анальной линии. Кишечные крипты имеются в верхних отделах кишки и исчезают в нижних. Состояние слизистой оболочки у живого человека при необходимости можно определить визуально с помощью специального эндоскопического прибора — ректороманоскопа.
Мышечная пластинка слизистой оболочки особенно развита в заднепроходных столбах. При сокращении этих мышечных волокон происходит укорочение столбов и расширение кишки, почему их называют m. dilatator ani externum.
Подслизистая основа содержит сильно развитые, особенно в геморроидальной зоне, венозные сети, сети артериальных и лимфатических сосудов и нервное сплетение. Здесь же находятся 5 — 8 разветвленных трубчатых образований, не имеющих открытых протоков и являющихся рудиментами анальных желез.
Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего — кругового и наружного — продольного. Продольный слой является сплошным. Внизу он подкреплен волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Круговой слой особенно утолщен в верхней части заднего прохода и образует мышцу — внутренний сжиматель заднего прохода, m. sphincter ani internus, который является непроизвольным и состоит из гладкой мышечной ткани. Наружная мышца — сжиматель заднего прохода, m. sphincter ani externus, построена из поперечнополосатой мускулатуры и управляется произвольно. Она охватывает задний проход на участке до 2 см. Толщина мышцы достигает 0,8 см. Наружный сфинктер подкрепляется мышечными пучками продольного слоя, а также копчиково-заднепроходной мышцей. Начинается сфинктер от верхушки и боковых отделов копчика и прилежащей кожи. Пучки мышц с каждой стороны обходят задний проход и соединяются впереди него.
Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь частично в верхних отделах, обнаруживая значительные индивидуальные различия. У одних людей (чаще при долихоморфном телосложении) начальная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон и образует иногда короткую брыжейку, mesorectum. Чаще (при брахи- и мезоморфном телосложении) прямая кишка покрыта лишь на протяжении верхней половины спереди и верхней трети с боков. Для нижней половины кишки fascia endopelvina формирует за счет висцерального листка фасциальный футляр.
Топография кишки. Располагается прямая кишка в полости малого таза, проходя через все три его отдела от III крестцового позвонка до верхушки копчика. Спереди к прямой кишке прилежат у мужчин мочевой пузырь и находящиеся за ним семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники, предстательная железа, а у женщин — матка и влагалище. Сзади кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика. К верхним частям кишки, покрытым спереди и с боков брюшиной, могут подходить петли сигмовидной ободочной или тонкой кишки.
Рентгеноанатомия кишки. Введение контрастного вещества позволяет хорошо видеть форму и положение кишки, ее размеры, изгибы, а также рельеф слизистой оболочки.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется из непарной верхней прямокишечной артерии (из a. mesenterica inferior), парных средних (из a. iliaca interna) и парных нижних прямокишечных (из a. pudenda interna). Венозный отток осуществляется через соответствующие вены: v. reсtalis superior — в нижнюю брыжеечную вену, vv. rectales medii el inferiores — в v. iliaca interna. Анастомозы верхней и средней прямокишечных вен являются порто-кавальными анастомозами.
Лимфа от внутристеночных лимфатических сосудов оттекает по экстраорганным лимфатическим сосудам вдоль кровеносных в регионарные крестцовые и внутренние подвздошные узлы. От верхней части прямой кишки возможен лимфоотток в нижние брыжеечные и левые ободочнокишечные лимфатические узлы.
Иннервация прямой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подсерозное или подфасциальное, межмышечное и подслизистое), формирующимися при участии верхнего, среднего и нижнего прямокишечных нервных сплетений. Парасимпатические волокна к кишке идут через тазовые внутренностные нервы. Наружный произвольный сфинктер иннервируется промежностными нервами (из а. pudendus).