Исследования в гинекологии

Основными диагностическими методами в гинекологии являются:

• анамнез;
• оценка общего состояния;
• осмотр;
• лабораторная диагностика;
• инструментальная диагностика (гистероскопия, УЗИ, кольпоскопия);
• микробиологические и другие методы диагностики инфекционных заболеваний (культуральный, бактериологический, ПЦР, ИФА, МРТ, КТ);
• измерение базальной температуры;
• тест на беременность.

При осмотре пациентки врач использует: осмотр в зеркалах, проводит бимануальное исследование и исследование через прямую кишку.

Под лабораторной диагностикой подразумеваются всевозможные анализы крови и мочи, в том числе:

• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови и мочи;
• коагулограмма;
• скрининговые тесты;
• анализ крови на опухолевые маркеры;
• анализ на TORCH-инфекции и др.

По показателям крови и мочи можно судить об изменении состояния внутренних сред организма. Так, гормональный скрининг позволяет диагностировать наличие в организме эндокринной патологии. С его помощью в крови выявляются такие гормоны как: кортизол, пролактин, гормоны ЛГ и ФСГ, щитовидной железы и т.д.

С помощью микробиологических методов исследования в половых путях женщины выявляются болезнетворные микроорганизмы. Данные методы подразумевают взятие мазков изшейки матки, прямой кишки с последующим исследованием их исследованием под микроскопом, при необходимости предварительно делают посев мазков на питательную среду.

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака шейки матки на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной стадии.

 

Анамнез

При сборе анамнеза большое значение имеет возраст боль­ной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у мо­лодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых жен­щина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, ре­жим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза необхо­димо интересоваться характером работы, условиями быта.

С учетом наследственной обусловленности многих заболе­ваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердеч­но-сосудистой системы у родственников первого и второго по­колений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.

Важное значение для выяснения характера гинекологичес­ких заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Осо­бое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.

Для распознавания гинекологических заболеваний важней­шее значение имеют данные о менструальной, детородной, сек­реторной и половой функциях.

Расстройства менструаций возникают чаще всего при на­рушении функций нервных центров, регулирующих деятель­ность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и в период полового созревания.

Необходимо выяснить, сколько у больной было беремен­ностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологичес­кие заболевания могут быть как причиной нарушения репро­дуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспале­ния, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских травм). Для распознавания гинекологической патологии боль­шое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-ных) заболеваниях инфекционной этиологии.

Патологическая секреция (бели) может быть проявлени­ем заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, по­липы, эрозии).

Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимо­го полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.

Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влече­ние характеризуют зрелость сексуальной функции женщины. Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии го­над и других эндокринных нарушениях, а также ряде гинеко­логических заболеваний.

После правильно собранного анамнеза диагноз можно пос­тавить у 50-60% больных и определить направление дальней­шего обследования (выбор методов диагностики и последова­тельность их применения).

 

Оценка общего состояния

Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, раз­витие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, ак-не, повышенную пористость др.

Необходимо исследовать область доступных для пальпа­ции лимфатических узлов. Проводится измерение артериаль­ного давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкус­сия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпа­ция подмышечных впадин, наружных и внутренних квадран­тов железы.

 

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния поло­вой системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применя­ют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагно­за. Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.

 

Осмотр наружных половых органов

Обращают внима­ние на характер и степень оволосения, развитие малых и боль­ших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмеча­ют наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влага­лища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

 

Осмотр при помощи зер­кал

Исследование про­водится до влагалищного би­мануального (двуручного) ис­следования, так как последнее может изменить картину пато­логического процесса. Приме­няются створчатые или ложко­образные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предваритель­но раздвинув левой рукой малые половые губы. Если использу­ется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъ­емник, приподнимающий пере­днюю стенку влагалища. Обна­жив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет сли­зистой, характер секрета,»форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.

 

Осмотр шейки матки с помощью гинекологического зеркала

Цель визуального осмотра шейки матки — выявление пациенток с изменениями внешнего вида шейки матки и отбор женщин, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения. Важный момент — своевременное выявление женщин с предонкологическими изменениями шейки матки на ранних стадиях. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии и ПАП-мазка.

 

Осмотр шейки матки проводится на гинекологическом кресле в положении пациентки для гинекологического осмотра. Перед введением во влагалище зеркало должно быть согрето.Пальцами левой руки раздвигаются малые половые губы и зеркало правой рукой осторожно вводится под углом 45 градусов по отношению к серединной линии лобка. После введения зеркало поворачивается на 45 градусов в горизонтальное положение и с помощью специальных рычагов проводится его раскрытие.

Необходимо, чтобы шейка матки оказалась между двумя створками зеркала. Затем зеркало фиксируется и проводится осмотр шейки матки и необходимые инструментальные вмешательства. Вывод зеркала из влагалища осуществляется в обратном порядке.

Осмотр шейки матки обычно не проводится в период менструации и в период лечения местными влагалищными формами лекарственных препаратов.

 

Лабораторные методы

К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся: бактериоскопический, бактериологический, цитологический.

Бактериоскопический метод – определение микрофлоры содержи­мого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цер­викального канала, влагалища и уретры. Для бактериоскопического исследования обычно берут материал из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового свода влагалища и прямой кишки. В зависимости от характера микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:

· I степень чистоты — под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лактобактерии, лейкоциты отсутствуют, рН — кислая (4,0—4,5);

· II степень чистоты — лактобактерий меньше, эпителиальных
клеток много, встречаются единичные лейкоциты (до 10),
рН — кислая (5,0—5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными;

· III степень чистоты — лактобактерий мало, доминируют кок­ковая флора и comma variabile, много лейкоцитов (10—30),
рН — слабощелочная (6,0—6,5);

· IV степень чистоты — влагалищные палочки отсутствуют, пре­обладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, рН — слабощелочная. III и IV степени соответствуют патологическим процессам.

Поддержание нормальной степени чистоты объясняется способно­стью влагалища к самоочищению, что зависит от функциональной активности яичников. Под влиянием эстрогенов в эпителии влага­лища синтезируется гликоген, необходимый для образования мо­лочной кислоты. Молочнокислые бактерии расщепляют гликоген в десквамированном эпителии с образованием молочной кислоты, концентрация которой во влагалищном содержимом достигает 0,3— 0,5 %, что создает влагалищную рН в пределах 4—4,5.

Эта степень кислотности, являясь оптимальной для жизнедея­тельности нормальной микрофлоры влагалища, тормозит развитие микроорганизмов, проникающих из внешней среды (если они за­носятся в небольшом количестве).

Таким образом, содержание гликогена в эпителии слизистой влагалища прямо пропорционально содержанию эстрогенов в орга­низме: чем уровень эстрогенов выше, тем больше гликогена и выше кислотность влагалища. Кроме того, степень чистоты влагалища за­висит от возраста женщины и фазы менструального цикла.

Необходимо помнить, что III степень встречается у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, в начале и в конце менструального цикла, а также у девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе. Это объясняется низким содержанием эстро­генов в организме, что приводит к отсутствию поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища. В результате этого снижается кислот­ность влагалищного содержимого и создаются патогенетические ус­ловия для развития условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Для бактериологического исследования посылается материал из цервикального канала; содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища; из брюшной поло­сти во время операции. Исследованию подвергаются материал, по­лученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал, помещен­ный в стерильную пробирку, необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч. Цель этого исследования — определение возбудителя и чувствитель­ности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального кана­ла, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д., при острых и хронических воспалительных процессах гениталий.

 

Универсальный профиль на инфекции передающиеся половым путем (ИППП)

базовые исследования по крови (ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C);

9 половых инфекций, определяемых методом ПЦР (соскоб): хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез, гонорея, трихомониаз, папилломавирусная и герпетическая инфекции;

мазок на флору: микроскопическое (бактериологическое) исследование нативного мазка, окрашенного по Граму.

Перед исследованием исключить применение внешних препаратов местного действия (по завершении полного цикла действия лекарственного вещества и выведении его из организма). При контроле терапии – через 2 — 4 недели после окончания лечения.

Полный минимальный перечень инфекций:

Антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2 (HIV Ag/Ab Combo)

Сифилис RPR (Rapid Plasma Reagin – антикардиолипиновый тест)

HBsAg, качественный тест (HBs-антиген, поверхностный антиген вируса гепатита B, «австралийский» антиген)

Anti-HBс-total (антитела классов IgM и IgG к HB-core антигену вируса гепатита)

Anti-HCV-total (антитела к антигенам вируса гепатита C)

Гарднерелла (Gardnerella vaginalis)

Герпесвирус 1 и 2 типов (Herpes simplex virus 1, 2)

Гонококк (Neisseria gonorrhoeae)

Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка, окрашенного по Граму (Gram Stain. Bacterioscopic examination of different smears (vaginal, cervical, urethral, sputum, wound, etc)

Микоплазма (Mycoplasma genitalium)

Микоплазма (Mycoplasma hominis)

Трихомонада (Trichomonas vaginalis)

Уреаплазма (Ureaplasma spp)

Хламидии (Chlamydia trachomatis)

Генотипирование качественное ДНК ВПЧ (вируса папилломы человека)

 

Цитологическое исследование.

Факторы эффективности цитологического скрининга:

1. Охват женского населения.
2. Периодичность проведения скрининга.
3. Чувствительность цитологического скрининга.
4. Адекватное обследование и лечение выявленных больных.

Достоверность цитологического скрининга при начальных формах рака шейки  матки составляет 60-80%. Основные причины низкой эффективности цитологического скрининга:

— не соблюдение правил получения клинического материала;

— возможность неправильной трактовки цитологических данных;

— наличие воспалительного процесса в органах половой системы;

— наличие злокачественного процесса, развивающегося на фоне гиперкератоза;

— низкий охват женского населения цитологическим скринингом.

С 1957 г. в медицинской практике широко используется цитологическое исследование по Папаниколау (Рар-тест). Более чем 40-летняя история его применения зарекомендовала этот метод как неотъемлемую часть цитологического скрининга для выявления предраковой патологии. Во многих странах благодаря использованию Рар-теста заболеваемость РШМ снизилась на 80%.

Для оценки результатов цитологического исследования используют следующие классификации:

Классификация Паппаниколау:

1 класс – цитограмма с нормальным клеточным составом;

2 класс – наличие эпителиальных клеток с незначительными морфологическими изменениями: увеличение ядра, наличие клеток метаплазированного эпителия;

3 класс – наличие клеток с более выраженными морфологическими изменениями ядер, обозначенными как «дискариоз»;

4 класс – наличие клеток, несущих черты атипии;

5 класс – наличие раковых клеток.

Чувствительность мазка по Папаниколау при РШМ составляет 85–95%.

В настоящее время в связи с получением новых знаний о роли ВПЧ в генезе рака шейки матки для интерпретации цервикальных мазков  в большинстве стран мира внедрена Терминологическая система Бетесда (2001), которая соответствует  биологии цервикального канцерогенеза и рекомендуется ВОЗ.

Терминологическая система Бетесда, (2001г.) включает оценку адекватности образца и интерпретацию.

Адекватность образца:

— удовлетворительный (наличие или отсутствие компонента эндоцервикса/зоны трансформации).

— неудовлетворительный

К категории «неудовлетворительный» относятся образцы, которые не могут быть обработаны в лаборатории (не подписаны, разбиты, малое количество материала, более чем на 75% перекрытые элементами воспаления или эритроцитами).

После классификации материала как «удовлетворительный» проводится интерпретация цервикального мазка:

Результат исследования:

Негативный в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности

— Микроорганизмы: Trichomonas vaginalis, Candida spp.; изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу; бактерии, морфологически соответствующие Actinomices sp.; клеточные изменения, соответствующие герпесвирусной инфекции

— Другие доброкачественные признаки: реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением, радиацией, ВМС; железистые клетки при постгистерэктомическом статусе; атрофия.

   В случае отсутствия клеточных признаков неоплазии образцы интерпретируются как «негативные в отношении интраэпителиального поражения или  злокачественности». Это утверждение не зависит от присутствия различных микроорганизмов или неспецифических реактивных и репаративных изменений.

Атипии плоских клеток

— Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H).

К категории «атипичные клетки плоского эпителия неясного генеза» (ASC-US) относятся мазки в которых имеются клеточные изменения, которые более значимы, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для постановки «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение» (SIL).

— Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL): ВПЧ — эффект, легкая дисплазия/CINI.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL) являются морфологическим отражением продуктивной вирусной инфекции и включают койлоцитоз и другие цитологические признаки инфекции ВПЧ, а также легкую дисплазию. Точная цитологическая дифференцировка ВПЧ — эффекта и CINI затруднена.

— Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL): ВПЧ — эффект, умеренная  дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS/CINII, CINIII.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL) часто связаны с вирусной персистенцией, высоким риском прогрессии и включают в себя умеренную, тяжелую дисплазию и CIS (CIN II и CIN III).

— Плоскоклеточная карцинома;

Атипии железистых клеток

— Атипичные железистые клетки (AGS): эндоцервикальные, эндометриальные или не определенные (NOS).

  В данном случае важно провести дифференцирование между атипичными эндометриальными и эндоцервикальными клетками. Обнаружение AGC клинически важно, так как за ними часто скрываются заболевания высокой степени тяжести.

—  Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные: эндоцервикальные, эндометриальные или не определенные (NOS).

Заключение выставляется в случае, если отсутствуют другие признаки, свидетельствующие о наличии аденокарциномы in situ.

— Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS).

Случаи, интерпретируемые цитологом как AIS демонстрируют инвазию при гистологической оценке, так как имеется значительное морфологическое сходство между AIS и хорошо дифференцированной инвазивной эндоцервикальной аденокарциномой.

— Аденокарцинома;

Другое

— Эндометриальные клетки у женщины старше 40 лет.

Терминологическая система Бетесда не исключает использование терминов «CIN» или дисплазия» в качестве дополнительной информации.

Кольпоскопия — является одним из наиболее распространённых, доступных и недорогих методов исследования шейки матки. Это метод исследования эпителия шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа при увеличении в 7-28 и более раз.

Простая кольпоскопия —  осмотр шейки матки без удаления слизи и обработки растворами квадрант за квадрантом по часовой стрелки (цвет, рельеф, граница плоского и цилиндрического эпителия, расположение и форма сосудов). После осторожного удаления слизи осмотр повторяется.

Расширенная кольпоскопия —  осмотр эпителия с применением различных тестов, когда определяется реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными растворами, красителями или при освещении монохромным светом. Уксусная кислота (3% раствор) растворяет слизь и делает её более прозрачной. Она вызывает набухание и побеление атипического эпителия, более отчётливо выделяя его границы. Сосочковая структура участков, покрывающих цилиндрический эпителий, становится более рельефной. Нормальные сосуды при обработке уксусом, как правило, кратковременно исчезают, атипичные – не изменяются.

Проба Шиллера. 2-3% раствор Люголя (йод – 1 г, калий йод – 3-4 г, дистиллированная вода – 300 г) окрашивает нормальный плоский многослойный эпителий в тёмно-коричневый цвет и указывает на то, что шейка здорова, содержание гликогена в клетках нормальное. Йоднегативные зоны раствором Люголя не окрашиваются, что обусловлено снижением содержания гликогена в клетках.

Задачи кольпоскопии:

1. Оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища;
2. Выявить очаг поражения;
3. Дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных на малигнизацию;
4.  Осуществить прицельное взятие цитологических мазков.

Морфологическое исследование

Именно кольпоскопии отводится большая роль в диагностике предопухолевых состояний шейки матки, поскольку последние могут возникать как на неизменённой шейке матки, так и в области фоновых процессов.

Показания к проведению гистоморфологического исследования:

1. больные с цитологическими и кольпоскопическими изменениями, подозрительными на рак шейки матки.
2. отсутствие возможности проведения кольпоскопии в лечебном учреждении после цитологического исследования, даже при наличии доброкачественного процесса.
3. имеется только цитологическое подозрение на рак шейки матки.
4. при ранней онкологической патологии по мере увеличения возраста.
5. все сомнительные случаи.

Больные с доказанными цитологически и кольпоскопически доброкачественными процессами шейки матки не должны подвергаться лишней травматизации шейки матки. При необходимости повторную биопсию нужно выполнять не ранее, чем через 2-3 месяца после предыдущей, после исчезновения воспалительной и регенераторной реакции окружающих тканей.

         При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий:

— биопсию выполняют после кольпоскопии;

— сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс, и полости матки.

        С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм.

Терминологическое соответствие различных морфологических классификаций ВПЧ — ассоциированной патологии шейки матки представлено в табл.1.

                                                                                                                         Таблица 1

Терминологическое соответствие различных морфологических классификаций ВПЧ — ассоциированной патологии шейки матки

Папаниколау	Дисплазия	CIN	ВПЧ — эффект	ТБС
Класс 1	норма	норма		норма
Класс 2	атипия	атипия		ASC
Класс 3	легкая дисплазия умеренная дисплазия тяжелая дисплазия	CIN I   CIN II   CIN III	койлоцитоз CINI	LSIL   HSIL
Класс 4	Карцинома in situ
Класс 5	инвазивный рак	рак		инвазивный рак

 

                                                               

Цитологический метод основан на микроскопическом исследовании цервикальных мазков, окрашенных по методу Папаниколау с целью определения клеточной атипии. Чувствительность цитологического анализа по отношению к тяжелой дисплазии и раку составляет в среднем 58%. Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия поверхности эктоцервикса, из эндоцервикса таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоёв. Перед взятием мазка шейку матки необходимо легко протереть ватой, предметные стекла должны быть обезжирены. Полученный материал переносят на предметное стекло, тщательно контролируют распределение мазка и умеренную степень его толщины. Соблюдение данных условий позволяет выполнить полноценное цитологическое исследование. Следует помнить о возможных ошибках, встречающихся на различных этапах цитологического исследования: патологические клетки не попадают в соскоб; шпатель не захватывает зону поражения; патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло; ошибочная интерпретация цитологической картины цитологом.

Мазок не следует брать:

— ранее 48 часов после полового контакта;

— во время менструации;

— в период лечения от другой генитальной инфекции;

— ранее 48 часов после использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов;

— после вагинального исследования или спринцевания.

 

Гистологический метод диагностики основан на исследовании биоптатов шейки матки. Данный метод мог бы служить золотым стандартом диагностики папилломавирусной инфекции, однако высокая стоимость, невозможность частого проведения, не всегда точное прицельное взятие материала ограничивают его использование. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс. С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как привило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм.

Лабораторные исследования клинического материала при диагностике папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска включают:

• Молекулярно-биологическое исследование.
• Цитологическое исследование.
• Гистологическое исследование.
• Кольпоскопическое исследование.

 

Молекулярно-биологическое исследование направлено на выявление нуклеиновых кислот (ДНК/РНК) ВПЧ высокого онкогенного риска методами гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и/или методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). МГНК основаны на выявлении ВПЧ в результате гибридизации ВПЧ — специфических РНК — ДНК — зондов непосредственно с генетическим материалом (ДНК или РНК), подготовленного клинического образца. МАНК основаны на выявлении возбудителя посредством  предварительной амплификации (многократного копирования) его специфического фрагмента ДНК или РНК с последующей детекцией амплифицированного фрагмента.  В результате, МАНК имеют самую высокую  чувствительность и позволяют обнаружить  вирус в концентрациях много меньших, чем предел обнаружения ВПЧ другими лабораторными методами, включая МГНК.

МАНК на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) имеют большую диагностическую значимость и позволяют не только выявлять и дифференцировать группы ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска, но также идентифицировать отдельные филогенетические группы и типы ВПЧ. Многочисленные исследования продемонстрировали, что тест на ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), чем цитологическое исследование.

Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80% случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако он имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ-инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки.

На основании данных, полученных во многих крупных международных исследованиях, были сформулированы следующие рекомендации по применению теста на ВПЧ в диагностике папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска и скрининге рака шейки матки  [35; ESIDOG: 95; EUROGIN: 96, 97; ACS 98; ASCCP: 62, 99; IARC WHO 100]:

• В первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием или в качестве самостоятельного теста (в странах, где плохо организованы программы цервикального цитологического скрининга).
• При ведении пациенток с наличием атипичных клеток неясного генеза (ASC-US).
• Для мониторинга терапии цервикальных поражений высокой степени (CIN2+) (H-SIL).

 

В настоящее время сформированы четкие требования к ВПЧ — тестам, используемым в скрининге:

• ВПЧ — тест должен выявлять только типы высокого канцерогенного риска; обнаруживать не менее десяти  генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58), что обеспечивает более чем 95%-ную чувствительность теста;
• ВПЧ — тест должен обладать высокой чувствительностью выявления предраковых состояний (CIN2,3)  и высокой специфичностью, не уступающей цитологическому исследованию, т.е. выявлять только клинически значимую концентрацию вируса или дифференцировать клинически значимую концентрацию от незначимой;
• ВПЧ – тест должен быть простым и быстрым в исполнении, недорогим, учет результатов должен быть автоматизирован;

 

Для повышения специфичности тестирования на ВПЧ предлагается несколько подходов. Один из них – использовать цитологический метод как дополнительный у ВПЧ — положительных женщин. Еще один подход заключается в выявлении персистирующей ВПЧ инфекции путем повторного тестирования с интервалом 6-12 месяцев. Динамическое наблюдение за ВПЧ инфекцией показало, что более чем в 80% случаев она носит транзиторный характер. Развитие тяжелой дисплазии возможно только у женщин с персистирующей ВПЧ инфекцией.

Наиболее эффективным методом установления персистенции ВПЧ инфекции является генотипирование вируса, позволяющее дифференцировать персистирующую инфекцию от реинфекции.

Высокая вирусная нагрузка также рассматривается как один из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание. Было показано, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии выше в случаях ВПЧ инфекции с более высокой вирусной нагрузкой.  Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать элиминацию ВПЧ, либо прогрессирование инфекции до дисплазии, в частности, вирусная нагрузка менее 3 логарифмов на 10⁵ клеток является клинически малозначимым количеством вируса и характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти 100% спонтанной регрессией, вирусная нагрузка более 5 логарифмов на 10⁵ клеток обозначается как повышенное количество вируса и отражает наличие дисплазии или высокий риск ее развития, снижение вирусной нагрузки более чем на 1 логарифм за 6 месяцев является динамическим маркером транзиторной инфекции.

Несмотря на то, что высокая вирусная нагрузка как фактор риска неопластической прогрессии активно изучается, ее использование в клинической практике в настоящее время остается проблематичным по ряду причин. Во-первых, данный подход требует стандартного забора материала, при котором количество эпителиальных клеток должно быть достаточным. Во-вторых, необходимо использовать тесты, позволяющие определять истинную концентрацию вирусной ДНК и концентрацию клеток в образце. Точную количественную оценку ДНК ВПЧ можно провести только с применением метода ПЦР в реальном времени.

Исследования клинического материала с помощью МАНК должны проводиться с использованием коммерческих тест-систем (наборов реагентов), предназначенных для скрининга и диагностики папилломавирусной инфекции, апробированных в скрининговых исследования, прошедших процедуру Государственных испытаний согласно действующему законодательству РФ  и имеющих регистрационные удостоверения.        

          В направлении на исследование обязательно указывается участок взятия материала, время взятия, возраст пациентки, день м/ц, предполагаемый диагноз или первичное обследование, а также выбранный тест (количественный ВПЧ — тест, ВПЧ 16 и 18 типов, определение генотипа ВПЧ).                                                         

 

Лабораторное исследование на онкогенные типы HPV-инфекции.

Лабораторные исследования клинического материала при диагностике папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска включают:

Молекулярно-биологическое исследование направлено на выявление нуклеиновых кислот (ДНК/РНК) ВПЧ высокого онкогенного риска методами гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и/или методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). МГНК основаны на выявлении ВПЧ в результате гибридизации ВПЧ — специфических РНК — ДНК — зондов непосредственно с генетическим материалом (ДНК или РНК), подготовленного клинического образца. МАНК основаны на выявлении возбудителя посредством  предварительной амплификации (многократного копирования) его специфического фрагмента ДНК или РНК с последующей детекцией амплифицированного фрагмента.  В результате, МАНК имеют самую высокую  чувствительность и позволяют обнаружить  вирус в концентрациях много меньших, чем предел обнаружения ВПЧ другими лабораторными методами, включая МГНК.

МАНК на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) имеют большую диагностическую значимость и позволяют не только выявлять и дифференцировать группы ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска, но также идентифицировать отдельные филогенетические группы и типы ВПЧ. Многочисленные исследования продемонстрировали, что тест на ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), чем цитологическое исследование.

Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80% случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако он имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ-инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки.

На основании данных, полученных во многих крупных международных исследованиях, были сформулированы следующие рекомендации по применению теста на ВПЧ в диагностике папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска и скрининге рака шейки матки  [35; ESIDOG: 95; EUROGIN: 96, 97; ACS 98; ASCCP: 62, 99; IARC WHO 100]:

• В первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием или в качестве самостоятельного теста (в странах, где плохо организованы программы цервикального цитологического скрининга).

При ведении пациенток с наличием атипичных клеток неясного генеза (ASC-US).

Для мониторинга терапии цервикальных поражений высокой степени (CIN2+) (H-SIL).

          В настоящее время сформированы четкие требования к ВПЧ — тестам, используемым в скрининге:

• ВПЧ — тест должен выявлять только типы высокого канцерогенного риска; обнаруживать не менее десяти  генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58), что обеспечивает более чем 95%-ную чувствительность теста;
• ВПЧ — тест должен обладать высокой чувствительностью выявления предраковых состояний (CIN2,3)  и высокой специфичностью, не уступающей цитологическому исследованию, т.е. выявлять только клинически значимую концентрацию вируса или дифференцировать клинически значимую концентрацию от незначимой;
• ВПЧ – тест должен быть простым и быстрым в исполнении, недорогим, учет результатов должен быть автоматизирован;

 

Для повышения специфичности тестирования на ВПЧ предлагается несколько подходов. Один из них – использовать цитологический метод как дополнительный у ВПЧ — положительных женщин. Еще один подход заключается в выявлении персистирующей ВПЧ инфекции путем повторного тестирования с интервалом 6-12 месяцев. Динамическое наблюдение за ВПЧ инфекцией показало, что более чем в 80% случаев она носит транзиторный характер. Развитие тяжелой дисплазии возможно только у женщин с персистирующей ВПЧ инфекцией.

Наиболее эффективным методом установления персистенции ВПЧ инфекции является генотипирование вируса, позволяющее дифференцировать персистирующую инфекцию от реинфекции.

Высокая вирусная нагрузка также рассматривается как один из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание. Было показано, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии выше в случаях ВПЧ инфекции с более высокой вирусной нагрузкой.  Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать элиминацию ВПЧ, либо прогрессирование инфекции до дисплазии, в частности, вирусная нагрузка менее 3 логарифмов на 10⁵ клеток является клинически малозначимым количеством вируса и характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти 100% спонтанной регрессией, вирусная нагрузка более 5 логарифмов на 10⁵ клеток обозначается как повышенное количество вируса и отражает наличие дисплазии или высокий риск ее развития, снижение вирусной нагрузки более чем на 1 логарифм за 6 месяцев является динамическим маркером транзиторной инфекции.

Несмотря на то, что высокая вирусная нагрузка как фактор риска неопластической прогрессии активно изучается, ее использование в клинической практике в настоящее время остается проблематичным по ряду причин. Во-первых, данный подход требует стандартного забора материала, при котором количество эпителиальных клеток должно быть достаточным. Во-вторых, необходимо использовать тесты, позволяющие определять истинную концентрацию вирусной ДНК и концентрацию клеток в образце. Точную количественную оценку ДНК ВПЧ можно провести только с применением метода ПЦР в реальном времени.

Исследования клинического материала с помощью МАНК должны проводиться с использованием коммерческих тест-систем (наборов реагентов), предназначенных для скрининга и диагностики папилломавирусной инфекции, апробированных в скрининговых исследования, прошедших процедуру Государственных испытаний согласно действующему законодательству РФ  и имеющих регистрационные удостоверения.        

В направлении на исследование обязательно указывается участок взятия материала, время взятия, возраст пациентки, день м/ц, предполагаемый диагноз или первичное обследование, а также выбранный тест (количественный ВПЧ — тест, ВПЧ 16 и 18 типов, определение генотипа ВПЧ).                                                        

В настоящее время в развитых странах внедрен метод, позволяющий определить вирусную нагрузку – ВПЧ Digene-тест, который имеет несомненные преимущества, так как позволяет не только выявить 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, но и определить клинически значимую концентрацию ДНК в ткани, которая может служить прогностическим критерием развития заболевания и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. ВПЧ Digene-Тест®    получил широкое распространение в мире благодаря своей надежности и возможности дифференциального диагноза 13 генотипов ВПЧ с высокой степенью  риска (16,18,31,33, 35,39, 45,51,52,56,58,59,68) и 5 генотипов ВПЧ с низкой степенью  риска (6,11,42,43,44) развития онкопатологии. Прогностическая ценность метода составляет 99%, чувствительность свыше 95%. Специфичность теста эквивалентна цитологическому исследованию.

Данный метод достаточно прост в  применении и стандартизирован. Образцы можно использовать одновременно  и для цитологического исследования. Технология ВПЧ Digene-Тест®  идеальна для повседневной диагностики: исследование автоматизировано, обеспечено автоматической верификацией результатов и выдачей заключений. Время исследования является коротким (2,5 часа), что  существенно увеличивает рентабельность метода. Использование стрипированного 96-луночного микропланшетного формата позволяет проводить исследование с любым количеством образцов и увеличивает производительность. Взятая цервикальная проба ДНК может быть дополнительно исследована на Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, а, в скором времени, на вирус простого герпеса (Auborn K.J., 2000).

Технология ВПЧ Digene-тест® заключается в связывании вирусной ДНК с РНК-зондом, захвате полученного гибрида моноклональными антителами и хемилюминесцентной детекции образуемых комплексов. Именно поэтому ВПЧ Digene–тест носит также название метода гибридного захвата (Digene Hybrid Capture).

Однако до настоящего времени метод не всегда доступен в клинической практике ввиду его высокой стоимости. В нашей стране он применяется в высокоспециализированных учреждениях.

Перспективным методом для изучения различных генов ВПЧ, участвующих в злокачественной трансформации, является ПЦР в реальном времен (Tindle T. W., 2002). Его принцип заключается в количественной оценке экспрессии тех или иных генов, что имеет важное прогностическое значение. Кроме того, ПЦР в реальном времени позволяет также определить типы вируса в исследуемой пробе. Несмотря на то, что вирусная нагрузка как фактор риска неопластической прогрессии активно изучается, использование ее в клинической практике в настоящее время представляется весьма проблематичной (Лолор Г.- младший, Фишер Т., Адельман Д., 2000).

Другие молекулярые тесты

В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами (Глик Б., Пастернак Дж.,2002). Они подразделяются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина. Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, как полагают, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии, а также тест CINtec p16ink4a, который представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. Считается, что сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7 (Pat. EP0406542). Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции.

В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста  при обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования. Диагностическая эффективность наиболее часто используемых методов диагностики ВПЧ инфекции приведена в табл.2

Таблица 2.

Диагностическая информативность методов диагностики ВПЧ (%)

Показатель	Пап-тест (койлоциты)	Кольпоскопия	ПЦР
Чувствительность	50,5	88,4	62,1
Специфичность	97,3	43,2	86,2
Прогностическая ценность положительного теста	94,1	64,6	83,1
Прогностическая ценность отрицательного теста	70,4	70	80

 

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра учитывают следующие формы папилломавирусной инфекции шейки матки высокого онкогенного риска:

 B97.7 Папилломавирусы как возбудители болезней, классифицированных в других рубриках.

При отсутствии клинических симптомов, а также цитологических, кольпоскопических изменений и выявлении ВПЧ возможно использование следующих кодов:

А 63.0 Аногенитальные (венерические бородавки)

N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки (ЦИН 1 степени)

N87.0 Умеренная дисплазия шейки матки (ЦИН 2 степени)

N87.0 Резко выраженная дисплазия шейки матки не классифицированная в других рубриках

 

Зондирование матки

 

Метод применяется с диа­гностической целью, чтобы определить проходимость шеечно­го канала, длину полости матки, ее направление, форму полос­ти матки, наличие и расположение субмукозных опухолей мат­ки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.

Выскабливание полости матки.

 

Производится с диа­гностической целью для выяснения причины маточных крово­течений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.

Биопсия шейки матки

 

Биопсия шейки мат­ки является диагностическим методом, позволяющим свое­временно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.

Пункция через задний свод влагалища.

 

Это ши­роко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно под­твердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также про­вести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

 

УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполне­но практически у любой больной, независимо от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при конт­роле за состоянием внутриутробного плода. В гинекологичес­кой практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контро­лировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регис­трировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно рас­ширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучша­ет диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различ­ных форм опухолевого процесса.

Гистероскопия (ГС)

 

Основное достоинство метода — воз­можность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости мат­ки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее час­то применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хло­рида. Большое преимущество этого метода заключается в воз­можности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диа­гностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гаран­тирует свободный отток промывной жидкости и предотвраща­ет попадание кусочков эндометрия в брюшную полость.

 

Показания к проведению гистероскопии:

 

маточные кровотечения у женщин любого возраста цик­лического и ациклического характера;

контроль за терапией гиперпластических состояний;

подозрение на внутриматочные синехий;

подозрение на порок развития эндометрия;

множественные полипы эндометрия и др.

 

Гистеросальпингография (ГСГ)

 

ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаеч­ного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняет­ся водными, контрастными препаратами (верографин — 76%, урографин — 76%, уротраст — 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентге­нологический снимок.

Лапароскопия.

 

Методика, позволяющая осмотреть орга­ны малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику ла­пароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры пе­редать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гине­кология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое внедрение оперативной лапароскопии произвело по­истине революцию в гинекологии, значительно расширив воз­можности оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей. С помощью этой методики можно дифферен­цировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беремен­ности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении раз­личных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков разви­тия внутренних половых органов и др.

 

Компьютерная томография (КТ)

 

Сущность метода за­ключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излуче­ния падает на исследуемый участок тела с различных направ­лений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высоко­чувствительными детекторами по каждому направлению. По­лученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что поз­воляет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные значения коэффициента поглоще­ния, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологи­ческого процесса. С помощью КТ можно получить продоль­ные изображения исследуемой области, реконструировать сре­зы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

 

Метод осно­ван на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энер­гии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Далее проводит­ся обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных плоскостях.

 

Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют пато­логические процессы на молекулярном уровне.